門診主任培訓手冊
為幫助門診主任有效地履行管理職責，在此特從衛(wèi)計委醫(yī)政司組織編寫的《中國醫(yī)院管理手冊》一書中摘錄了部分醫(yī)療管理規(guī)章制度，供各門診主任在工作中參考。
請示報告凡遇下列情況，必須及時逐級向有關部門及領導請示匯報。
一、遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時。
二、凡有重大手術，重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。
三、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時。
四、發(fā)生醫(yī)療事故和嚴重差錯時。
五、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時。
六、發(fā)現成批藥品失效或變質時。
七、收治涉及法律和政治問題及存在爭議或不能確診的病人時。
八、重大經濟開支。
九、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時。
十、工作人員因工出差，院外會診、接受院外任務時。
十一、參加院外進修學習、接受***業(yè)務進修人員時。
十二、發(fā)生病人逃跑、傷人、**以及有**跡象的病員時。
十三、丟失重要文件時。
十四、職工發(fā)生打架斗毆或與社會上發(fā)生沖突時。
病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：
?。ㄒ唬┎v記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書寫整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼，醫(yī)生應簽全名。
?。ǘ└鞣N癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。
?。ㄈ┎v一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
?。ㄋ模┖喕謶?**公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
?。┤掌诤蜁r間寫作舉例1989.7.30pm。
?。ㄆ撸┎v的每頁均應填寫病人姓名、性別、住院號或門診號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號或門診號及日期。
?。ò耍┲嗅t(yī)病歷應按照衛(wèi)計委中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求：
?。ㄒ唬┮喢鞫笠?，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。主述、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
?。ǘ┏踉\必須系統(tǒng)體格檢查，時隔三月以上的復診應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
?。ㄈz查化驗結果應記錄病歷。
?。ㄋ模┟看卧\療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。
（五）病歷附頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不得寫“成”字。
?。└鶕∏榻o病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未經診治的病人，醫(yī)師不得開診斷書。
?。ㄆ撸╅T診病人需要住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
（八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
三、急診病歷書寫：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
?。ㄒ唬涗浘驮\時間和每項治療處理時間，記錄時詳至時、分。
?。ǘ┍仨氂涗涹w溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
?。ㄈ┪Ｖ匾呻y的病例應體現首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。
（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察、記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷書寫要求（略）五、入院記錄書寫要求（略）六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求（略）七、表格式病歷的書寫要求
醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，如需要更改撤消時，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。
二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)護人員用楷書簽全名，要注明時間。
三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復查，無誤后叫護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。
四、在搶救和手術中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復誦一遍，經醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師護士要及時補記醫(yī)囑。
五、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，不允許不見患者就下達醫(yī)囑。
六、護士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護士長總查對一次，護理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉抄醫(yī)囑必須由另一名醫(yī)護人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。
七、手術后和產后患者要停止術前和產前醫(yī)囑，要說明并在值班記錄上標明。
八、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經治醫(yī)師報告。
重危病人搶救制度一、重?；颊叩膿尵裙ぷ饕话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或跨科協(xié)同搶救病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。
二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴。分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律**的，要報告有關部門。
三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從支持工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后勇于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
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