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    作者：Merle Myerson（醫(yī)學博士，西奈山醫(yī)學院/哥倫比亞大學）

    一、背景

    2013美國心臟病學學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）治療膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南的建議徹底顛覆了現(xiàn)行指南。作為降脂治療靶點的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和其他脂質(zhì)都被淘汰了。這不僅在醫(yī)學界引發(fā)了廣泛的爭議，甚至登上了報紙頭條和電視新聞。

    許多專家認為，降脂治療靶點對于醫(yī)生和患者都是重要的和有價值的。現(xiàn)行指南，包括歐洲、加拿大、國際動脈粥樣硬化學會（IAS）、美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）建議，基于風險評分推薦LDL-C作為降脂治療靶點，正如以前的美國國家膽固醇教育計劃成人治療小組 III（NCEP-ATP III）指南。

    最近IMPROVE-IT試驗提供的證據(jù)表明，LDL-C“越低越好”,支持在高?；颊咧欣^續(xù)采用LDL-C作為降脂治療靶點。這項研究納入超過18,000在發(fā)生急性冠脈綜合征后應(yīng)用辛伐他汀治療的患者，隨機接受依折麥布或安慰劑治療，結(jié)果顯示1年后依折麥布可額外降低LDL-C 12.8 mg/dl.基線時兩組LDL-C均為95 mg/dl,1年后單純他汀治療組LDL-C降至69.9 mg/dl,依折麥布組降至53.2 mg/dl.依折麥布組的心血管（CV）事件減少了10%,包括心血管疾病死亡、心肌梗死和卒中。雖然這項研究是二級預(yù)防，但許多人認為沒有明顯疾病的患者也可從此獲益。

    如果不采用LDL-C作為降脂治療靶點，我們?nèi)绾尾拍茏龅酶茫勘揪C述旨在提供關(guān)于LDL-C作為降脂治療靶點的獲益和局限性的簡要背景。此外，討論可以反應(yīng)導致動脈粥樣硬化顆粒負擔的其他脂質(zhì)參數(shù)，為醫(yī)生提供管理血脂異常時可遵循的步驟。

    二、降脂治療目標的來龍去脈

    降脂治療靶點來自哪里？大體上，降膽固醇治療來自于人群（流行病學）研究顯示的血清膽固醇水平和冠狀動脈疾病（CAD）事件之間存在對數(shù)線性關(guān)系的結(jié)果。NCEP-ATP III指南指出，LDL-C<100 mg/dl與人群冠心病風險降低相關(guān)，因此被認為是“最佳”水平，而在LDL-C處于高（160-189mg/dl）和非常高（≥190mg/dl）水平時，CAD進展明顯加快。

    醫(yī)學研究所就臨床指南可信度作出的報告指出，ACC/AHA指南作者僅基于隨機臨床試驗（RCT）就給予了推薦。他們的結(jié)論是，沒有來自RCT的直接數(shù)據(jù)支持使用LDL-C或其他脂質(zhì)作為降脂治療靶點。因此，專家不能給出任何指導治療的建議，因為沒有考慮來自人群研究的證據(jù)。

    作為對指南的批評，哥倫比亞大學的醫(yī)學教授Henry N. Ginsberg博士承認，“RCT測試藥物，而不是策略”,但你不能忽視研究，如***、IDEAL、PROVE IT-TIMI 22,這些研究顯示LDL-C顯著降低（等同于降低LDL-C水平）與事件顯著減少相關(guān)。他繼續(xù)補充道：“總的來說，我堅信，降脂治療靶點雖然不是完美的，但是實現(xiàn)降低LDL-C、預(yù)防冠心病的重要組成部分。”

    三、LDL-C作為降脂治療目標的局限性

    LDL-C并不能反應(yīng)導致動脈粥樣硬化的顆?？偭浚此泻休d脂蛋白B（ApoB）的顆粒，其中包括極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、LDL和脂蛋白a（Lp[a]）。研究表明，評估這種所謂的“剩余風險”,如非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C,總膽固醇減HDL-C）、ApoB和LDL顆粒數(shù)（LDL-P）可較LDL-C更好地預(yù)測CV疾?。–VD）風險，大多數(shù)但不是所有的研究顯示，ApoB和LDL-P比non-HDL-C有更好的表現(xiàn)。

    然而個體中各種檢測將存在一定程度的不一致，某些群體的患者，如糖尿病或艾滋病患者的LDL-C和其他脂質(zhì)指標顯示出更明顯的不一致，如果僅使用LDL-C作為靶點，會導致治療不足或過度治療。

    圖 脂質(zhì)與脂蛋白（ApoB =載脂蛋白B;LDL =低密度脂蛋白）降脂治療靶點：LDL-C是最好的嗎？（中）

    編譯自：Lipid-Lowering Targets: Is LDL-C the Best We Got? Medscape. July 08, 2015