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    作者：John Mandrola  美國心臟電生理學家，美國心臟病學會成員

   在房顫患者治療過程中，我們經(jīng)常會有這樣的疑問：應該采用冷凍消融術還是射頻消融術？哪種肺靜脈分離（PVI）技術最好？這一直是電生理學會議上討論的熱點。對多項小型研究的薈萃分析顯示，上述兩種技術的安全性及有效性相當。一項納入3775例房顫患者的德國非隨機注冊研究報告了相似結(jié)果。FIRE AND ICE試驗將填補這一空白，這是項大型多中心隨機臨床試驗，目前已完成受試者招募。

    但即使FIRE AND ICE公布結(jié)果后，還會存在由理論數(shù)據(jù)向真實世界轉(zhuǎn)化的問題。因此，我建議從患者的角度去考慮，尊重患者選擇。另一個因素是手術操作者及醫(yī)療中心的經(jīng)驗。多數(shù)電生理學家認為點對點射頻消融對操作者經(jīng)驗要求更為嚴格。與一次性冷凍球囊肺靜脈分離相比，射頻消融涉及的操作更為復雜，且更易引發(fā)多種異常病變，所以操作者經(jīng)驗水平是影響手術有效性及安全性比較的重要因素。

    研究概要

    研究者在摘要中闡明了兩種PVI技術中操作者經(jīng)驗與患者預后的關系。Rui Providencia（法國圖盧茲巴斯德門診）報告的觀察性研究涉及6個醫(yī)療中心，每個中心每年行100例以上手術，且患者為典型陣發(fā)性房顫。冷凍消融組CHA2DS2-VASc評分略高于射頻消融組（1.6 vs 1.4）。主要終點是房顫得以抑制且患者安全。4/6的中心滿足研究入選標準，但手術經(jīng)驗存在差異，1家只進行冷凍消融，1家主要為冷凍消融，1家主要為射頻消融，最大1家各占一半。

    結(jié)果顯示，整體安全性無明顯差異（冷凍5.9% vs 6.0%射頻），冷凍組與射頻組分別有7 vs 0例橫膈膜神經(jīng)損傷。4家醫(yī)療中心的冷凍消融術完成情況相似。Kaplan-Meier曲線重疊，成功率在78%——81%之間。合并4家中心手術成功率后發(fā)現(xiàn)，冷凍消融組的30個月房顫復發(fā)率比射頻組降低40%（HR 0.59,CI 0 0.43–0.82;P=0.002）。在高容量射頻消融術中心，兩種手術成功率相當，而在低容量手術中心，冷凍消融成功率超過射頻消融。

    討論

    Providencia表示，這是項非隨機回顧性研究。冷凍消融術多使用第一代球囊，現(xiàn)行治療標準是使用第二代球囊。他認為，在低容量手術中心，冷凍球囊消融作為初次手術安全有效，且優(yōu)于射頻消融術，與醫(yī)療中心手術經(jīng)驗無關。

    Karl-Heinz Kuck（德國阿斯科勒匹奧斯醫(yī)院）在問答環(huán)節(jié)中表示，冷凍球囊消融術對經(jīng)驗要求低于射頻消融，但他對研究中的射頻術存有疑慮，例如，它們確定是PVI嗎？Providencia表示射頻中心都是在確認患者存在傳導阻滯后進行PVI的。這些醫(yī)療中心已有10年的射頻消融術經(jīng)驗，冷凍消融經(jīng)驗只有2年，但后者手術結(jié)果卻更好。

    關鍵信息

    該摘要值得注意的原因有以下幾點：

    第一，學習點對點射頻消融需要數(shù)年，而學習冷凍球囊消融術只需幾個月；第二，它強調(diào)了電生理學的重要性。手術容量、手術經(jīng)驗與培訓至關重要。對93000多例房顫消融術患者的分析顯示，術后院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率穩(wěn)定在6.29%,手術容量較小與不良預后間存在明顯關系；第三，它有助于我們了解手術容量及經(jīng)驗對預后的影響程度，幫助我們做出選擇。冷凍球囊消融術對操作者及醫(yī)院的經(jīng)驗要求似乎更低；第四，這些發(fā)現(xiàn)影響了電生理學培訓項目。點對點射頻消融經(jīng)驗曲線的優(yōu)點是擴大了神經(jīng)通路，有助第二次、第三次左心房消融術。房顫消融術的缺點是患者經(jīng)常需要多次手術治療。

    編譯自：Fire or Ice for AF Ablation? Operator Experience Counts. Medscape. June 24, 2015