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    在  2014年美國心臟病學(xué)會年會（ACC2014）上，DPP-4抑制劑與潛在心力衰竭風(fēng)險的相關(guān)性再次成為人們關(guān)注的焦點。本次大會上公布了阿格列?。∟esina）心衰研究數(shù)據(jù)，顯示該藥心衰風(fēng)險很小。

    EXAMINE（阿格列汀與標(biāo)準(zhǔn)治療在2型糖尿病合并急性冠脈綜合征患者心血管結(jié)局的比較）研究亞組分析由法國心衰專家Faiez Zannad博士（洛林中心醫(yī)院）和William White博士（康涅狄格大學(xué)醫(yī)學(xué)院）等完成。結(jié)果顯示，阿格列汀安全性良好，不會增加新診斷心衰風(fēng)險，也不會增加心衰患者再入院率。對于，高危的2型糖尿病患者，使用該藥是安全的。

    White指出，我認為這是知識體系的一個重大進步，我們根據(jù)不同的背景風(fēng)險，真正系統(tǒng)認真地分析了死亡率、死亡率原因和心衰的關(guān)系，并沒有發(fā)現(xiàn)安全性問題。

    但是沒有參加EXAMINE試驗的以上更加謹慎，表示他們在心衰分析結(jié)果發(fā)表之前不會貿(mào)然做出判斷，他們會更仔細的看這些數(shù)據(jù)。

    在看到完整的數(shù)據(jù)分析之前要謹慎！

    心衰專家Henry Krum博士（澳大利亞墨爾本Monash大學(xué)）說，我的觀點是，多一點點謹慎。給患者開DPP-4處方我會有點擔(dān)心。因為仍有跡象表明該藥會引起心衰住院風(fēng)險增加，特別是在高危亞組。這里說的跡象是指這類藥物。問題出現(xiàn)在去年夏天，SAVOR-TIMI 53試驗發(fā)布時。研究顯示沙格列汀增加患者心衰住院風(fēng)險。

    另一位心衰專家John McMurray博士（蘇格蘭Glasgow大學(xué)）表示贊同，“目前最可靠的數(shù)據(jù)來自SAVOR-TIMI 53.”

    Glasgow大學(xué)的Naveed Sattar博士也有類似擔(dān)心，“EXAMINE亞組分析似乎提供了一點安慰，但是否有足夠的力量去真正排除心衰和心衰住院風(fēng)險，我們?nèi)匀粵]看到實際的數(shù)據(jù)”,“希望論文的發(fā)表有助于解決這一問題”.

    Sattar 提到，TECOS（西格列?。╅L期隨訪研究對于判斷這一問題非常重要。該研究將于2014年12月結(jié)束，“現(xiàn)在我們小心一點是正確的”.

    ACC海報上公布的新數(shù)據(jù)

    沙格列汀和阿格列汀出現(xiàn)在FDA要求制藥公司提交2型糖尿病新藥心血管安全性終點的時代。SAVOR-TIMI 53和EXAMINE研究均在去年的ESC年會發(fā)布，并發(fā)表于《New England Journal of Medicine》。

    SAVOR-TIMI 53研究顯示沙格列汀5mg/d與安慰劑相比在復(fù)合主要終點（心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中）無顯著差異，但是可使心衰住院風(fēng)險（次要終點的一個成分）增加27%.SAVOR研究進一步數(shù)據(jù)分析顯示，沙格列汀相關(guān)的心衰主要發(fā)生在用藥前6個月。2月份，F(xiàn)DA表示正在重新審查沙格列汀在糖尿病患者的治療與心衰風(fēng)險的相關(guān)性。

    EXAMINE是一項阿格列汀心血管預(yù)后研究，將5380例2型糖尿病患者隨機分組，患者在15-90天前患有急性冠脈綜合征（ACS）。主要分析顯示阿格列汀為增加心血管疾病風(fēng)險，但沒有心衰的相關(guān)數(shù)據(jù)。

    本次大會上提交了2項亞組分析結(jié)果。其中一項顯示，與安慰劑相比阿格列汀不增加心血管死亡率（HR 0.85）、突發(fā)心臟死亡（2.2%vs.2.7%,HR 0.80）。另一項分析是關(guān)于阿格列汀和心衰的詳細結(jié)果。

    在2型糖尿病合并ACS的患者，阿格列汀組和安慰劑組復(fù)合心血管結(jié)果相似（HR 0.98,95%CI, 0.86–1.12）。預(yù)設(shè)的復(fù)合心血管終點（首次發(fā)作）包括全因死亡率、非致死性心梗和卒中、不穩(wěn)定型心絞痛所致緊急血管重建、心衰住院。其中，阿格列汀組和安慰劑組心衰住院的發(fā)生率分別為3.1%和2.9%（HR 1.07,95%CI 0.79–1.46）。此外，對于有心衰病史和/或有心衰標(biāo)志物異常（BNP水平升高）的患者使用阿格列汀不會導(dǎo)致新發(fā)的心衰和心衰惡化。

    開DDP-4處方時應(yīng)該怎么辦？

    White博士說他會毫不猶豫地告訴糖尿病醫(yī)生，不要擔(dān)心阿格列汀的心衰風(fēng)險。事實上BNP水平有下降的跡象。但Krum表示，他仍需要了解其他EXAMINE數(shù)據(jù)，包括心衰住院的Kaplan-Meier數(shù)據(jù)。

    EXAMINE研究的是ACS后的患者，臨床中還有ACS之前發(fā)生心衰的患者，ACS引發(fā)的心衰患者還有1年前發(fā)生心衰的患者。因此，我認為需要進一步研究這些人群。

    同時，他表示雖然自己不是心衰專家，但是在開處這些藥物時他不會過度擔(dān)心服用DPP-4抑制劑的患者是否有心衰。但仍需要保持警惕、密切監(jiān)測，包括是否有心衰癥狀，但是不認為需要做BNP或者超聲檢查。如果患者要求使用這類藥物，而且此前用過藥而且行之有效，我不會阻止他們使用DDP-4,但會提高警惕。對于有心衰的患者，如果要求我開DDP-4處方，我會更加警惕，特別開始使用的前幾個月。